		저공해조치 유예 신청서
☞ 미세먼지 비상저감조치 발령 시 운행제한은 이행하여야 하며, 적발 시 과태료 10만원이 부과됨.
소유자	성명(상호)			주민(사업자)등록번호
	주 소		(전 화 번 호 : ) (팩 스 번 호 : ) (휴대폰번호 : )
자동차	등록번호			차 종
	차 명			원동기형식
유예사유 1개만 반드시 선택해 주세요	□ 마지막 자동차 정밀검사 결과 매연농도 측정치가 10%이하인 경우 (다음 배출가스 검사일까지 유예) ☞ 배출가스 검사결과표 첨부하여 제출 □ 매연저감장치 제작사에 문의결과 차량에 부착가능한 저감장치가 없을 경우 ☞ 제작사에서 발급한 저공해조치 불가확인서 첨부하여 제출 □ 차량분실, 번호판영치 등 현재 차량운행을 하지 못하는 상태임. ☞ 관련기관 신고내역 등 증빙자료 첨부하여 제출 □ 1년 이내에 폐차를 원하는 경우
인천광역시 경유자동차 저공해촉진 및 지원 등에 관한 조례 제5조의 규정에 따라 저공해 조치 유예를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 인천광역시장 귀하

※ 우편접수 : 인천광역시 남동구 정각로 29(구월동) 인천시 청 대기보전과(우21554)

※ FAX접수 :  032-440-8749