[별지 제1호 서식]

사랑의 그린PC 신청서(개인)

성명 (신청자)

주민등록번호

-

연락처(휴대폰 등)

현재 주소

시(도)   시(군구)       동(읍.면)

기 지원여부

◉ 이전에 사랑의 그린PC를 받은 적이 있는지를 표시하는 항목입니다

해당하는 □안에 “√”표시를 하세요

□ 있  음

- 지원받은 년도 (        )

□ 없  음

지원대상 여부

◉ 아래 중에서 해당하는 □안에 “√”표시 하세요

□ 장애인   □ 기초생활수급자   □ 국가/상이유공자(1-7급)

※ 증빙서류 : 행정정보 공동이용 신청(동의)서

◉ 차상위계층은 아래 중에서 해당하는 □안에 “√”표시 하세요

□ 한부모가정 □ 소년소녀가장 □ 결혼이민자 □ 북한이탈주민 □ 기   타

※ 차상위계층 증빙서류 : 아래 서류 중 택1

서류명	발급처
· 한부모가족 증명서 · 장애(아동)수당 대상자 증명서 · 자활근로자 확인서 · 요금감면 이동전화 서비스 신청용 감면대상자 증명서 · 복지대상자 급여신청 결과 통보서 · 결혼관계증명서(다문화가정)	주민자치센터
· 차상위 본인부담경감 대상자 증명서	국민건강보험공단

제출서류

· 개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서

· 행정정보 공동이용 신청(동의)서

· 차상위계층 증빙서류 (차상위계층만 해당)

제출방법

방문․우편․팩스․이메일(담당자) 및 홈페이지 접수(http://lovepc.nia.or.kr)

※ 장애인, 기초생활수급자, 국가유공자는 행정정보 공동이용 신청(동의)서를 제출하고 기타 차상위계층은 아래 증빙서류 중 한가지를 제출

위의 사실이 틀림없음을 확인함

년     월     일

신청자 :             (서명 또는 인 )