붙 임		캠프 참가 신청서 및 개인정보제공동의서

스마트폰 인터넷 과의존 예방 해소를 위한

‘2017『비전행복기록』캠프’참가 신청서

신청학교
학교 주소
학교 전화							학교 FAX
학교 FAX
담당 선생님	성 명								휴대폰
신청인원	( )명
참가자 명단	번호	이름		학년	나이	성별		연락처
								학생				보호자
	1
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	6
특이사항 기재

위와 같이 비행기 캠프를 신청합니다.

2017년    월    일

기관명 :                       (인)

인천광역시교육청 가정형 위(Wee)센터․인천스마트쉼센터  귀하

o 문의처 : 인천스마트쉼센터 (팩스 : 032-725-3233 )

o 담당자 : 정기출  (전화 : 032-725-3232, e-mail : shiver@nia.or.kr)

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

인천광역시교육청 가정형 위(Wee)센터와 한국정보화진흥원 인천스마트쉼센터에서 공동으로 추진하고 있는 2017 비행기 캠프(스마트미디어 쉼을 통한 공동체 체험하기)와 관련하여 개인정보보호법 제15조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

[ 수집·이용할 목적]

인터넷・스마트폰 중독 예방교육활동(만족도 포함) 및 통계자료 활용

[ 수집·이용할 항목 ]

o 필수항목 : 신청자 정보(이름, 휴대전화, 성별,학년,나이), 기관명

o 선택항목 : 기관주소, 유선전화

[ 보유·이용 기간 ]

위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 2년(보유목적 달성시) 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

[동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익]

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 2017 비행기 캠프(스마트미디어 쉼을 통한 공동체 체험하기)의 운영을 위해 필수이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으실 경우 2017 비행기 캠프(스마트미디어 쉼을 통한 공동체 체험하기)가 정상적으로 이루어지지 않을 수 있습니다.

개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

년     월     일

동의자(보호자, 교사):               (서명 또는 인)