『사회복지시설』범죄경력 조회 동의서
대 상 자	성명	(한 글)		(자국어)
		(한 자)		(영 문)
	주민등록번호		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 사회복지법인 취업자(취업예정자,임원)로서 「사회복지사업 임원의 결격」 사회복지사업법 제7조3항 제8호, 제19조, 「사회복지시설 시설장 및 종사자 결격」사회복지사업법 제7조 3항, 제35조 제2항, 제35조의2 제2항, 「기존 시설장의 결격」 사회복지사업법 제7조3항 제8호, 「기존 종사자의 결격」 사회복지사업법 제7조 제3항 제7호, 제8호의 규정에 따른 성범죄경력 및 범죄경력 조회에 동의합니다. 2019 년 월 일 동의자 (인) 남동경찰서장 귀하
※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다. ※ 위 서식을 작성하시면 본 협의회에서 직접 남동경찰서에서 범죄경력을 조회합니다.
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)