의료급여 부당청구 신고 등 신고 포상금 제도란?

  • 의료급여기관 이용자, 의료급여기관 관련자(의료급여기관 의약업체 종사자) 또는 그 밖의 신고인이 의료급여기관, 준의료급여기관, 보조기기판매업자, 의료급여부정수급자의 구체적인 거짓·부당청구 또는 부정수급 사실을 기재한 증거자료를 가지고 관할 보장기관에 신고하여 허위·부당청구로 확인된 때에는 일정금액을 포상금으로 지급하는 제도

신고자 및 신고대상

  • 신고자 : 수급권자 본인, 배우자, 본인 및 배우자의 직계 존·비속 및 의료급여기관·의약업체 종사자(내부고발자), 그 밖의 신고인
  • 신고대상: 의료급여기관(병․의원 및 약국 등)에서 진료(조제)받은 내역이 건강보험공단 또는 심사평가원에서 통보된 진료내역과 다른 경우
    • 진료를 받지 않았음에도 진료를 받은 것으로 진료내역을 통보받은 경우
    • 진료 청구일수가 실제 진료받은 날보다 많은 경우
    • 기타 의료급여기관에서 허위․부당 청구하였음을 알게 된 경우

신고방법

  • 주소지 관할 군‧구(읍‧면‧동) 방문 제출, 인터넷·우편 또는 팩스를 이용하여 신고

    신고인이 그 밖의 신고인, 의료급여기관 관련자(내부고발자)인 경우에는 의료급여 기관 소재지 관할 군․구에 신고

포상금 지급기준

  1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람을 신고한 경우

    포상금 지급기준

    속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람을 신고한 경우

    징수금 포상금
    1만원 이상 1천만원 이하 징수금 × 20/100
    1천만원 초과 2천만원 이하 200만원 + [(징수금 - 1천만원) × 15/100]
    2천만원 초과 350만원 + [(징수금 - 2천만원) × 10/100].
    다만, 500만원을 넘는 경우에는 500만원으로 한다.

  2. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 다른 사람이 의료급여를 받도록 한 자(준의료급여기관 및 보조기기 판매업자로 한정한다)를 신고한 경우

    • 가. 준의료급여기관 관련자 또는 보조기기 판매업자 관련자가 신고한 경우

      포상금 지급기준

      가. 준의료급여기관 관련자 또는 보조기기 판매업자 관련자가 신고한 경우

      징수금 포상금
      15만원 이상 1천만원 이하 징수금 × 30/100
      1천만원 초과 5천만원 이하 300만원 + [(징수금 - 1천만원) × 20/100]
      5천만원 초과 1,100만원 + [(징수금 - 5천만원) × 10/100].
      다만, 20억원을 넘는 경우에는 20억원으로 한다.

    • 나. 준의료급여기관 이용자 또는 보조기기 판매업소 이용자가 신고한 경우

      포상금 지급기준

      나. 준의료급여기관 이용자 또는 보조기기 판매업소 이용자가 신고한 경우

      징수금 포상금
      2천원 이상 2만5천원 이하 1만원
      2만5천원 초과 징수금 × 40/100. 다만, 500만원을 넘는 경우에는 500만원으로 한다.

    • 다. 가목 및 나목에 해당하지 않는 사람이 신고한 경우

      포상금 지급기준

      다. 가목 및 나목에 해당하지 않는 사람이 신고한 경우

      징수금 포상금
      10만원 이상 1천만원 이하 징수금 × 20/100
      1천만원 초과 2천만원 이하 200만원 + [(징수금 - 1천만원) × 15/100]
      2천만원 초과 350만원 + [(징수금 - 2천만원) × 10/100)].
      다만, 500만원을 넘는 경우에는 500만원으로 한다.

  3. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 다른 사람이 의료급여를 받도록 한 자(준의료급여기관 및 보조기기 판매업자는 제외한다)를 신고한 경우

    포상금 지급기준

    속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 다른 사람이 의료급여를 받도록 한 자(준의료급여기관 및 보조기기 판매업자는 제외한다)를 신고한 경우

    징수금 포상금
    1만원 이상 1천만원 이하 징수금 × 20/100
    1천만원 초과 2천만원 이하 200만원 + [(징수금 - 1천만원) × 15/100]
    2천만원 초과 350만원 + [(징수금 - 2천만원) × 10/100].
    다만, 500만원을 넘는 경우에는 500만원으로 한다.

  4. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 의료급여기관, 준의료급여기관 또는 보조기기 판매업자를 신고한 경우

    • 가. 의료급여기관 관련자, 준의료급여기관 관련자, 약제ㆍ치료재료의 제조업자ㆍ판매업자 관련자 또는 보조기기 판매업자 관련자가 신고한 경우

      포상금 지급기준

      가. 의료급여기관 관련자, 준의료급여기관 관련자, 약제ㆍ치료재료의 제조업자ㆍ판매업자 관련자 또는 보조기기 판매업자 관련자가 신고한 경우

      징수금 포상금
      15만원 이상 1천만원 이하 징수금 × 30/100
      1천만원 초과 5천만원 이하 300만원 + [(징수금 - 1천만원) × 20/100]
      5천만원 초과 1,100만원 + [(징수금 - 5천만원) × 10/100].
      다만, 20억원을 넘는 경우에는 20억원으로 한다.

    • 나. 의료급여기관 이용자, 준의료급여기관 이용자 또는 보조기기 판매업소 이용자가 신고한 경우

      포상금 지급기준

      나. 의료급여기관 이용자, 준의료급여기관 이용자 또는 보조기기 판매업소 이용자가 신고한 경우

      징수금 포상금
      2천원 이상 2만5천원 이하 1만원
      2만5천원 초과 징수금 × 40/100. 다만, 500만원을 넘는 경우에는 500만원으로 한다.

    • 다. 가목 및 나목에 해당하지 않는 사람이 신고한 경우

      포상금 지급기준

      다. 가목 및 나목에 해당하지 않는 사람이 신고한 경우

      징수금 포상금
      10만원 이상 1천만원 이하 징수금 × 20/100
      1천만원 초과 2천만원 이하 200만원 + [(징수금 - 1천만원) × 15/100]
      2천만원 초과 350만원 + [(징수금 - 2천만원) × 10/100)].
      다만, 500만원을 넘는 경우에는 500만원으로 한다.

           ※ 포상금으로 지급할 금액 중 1천원 미만의 금액은 지급하지 않는다.